A Pirâmide de Frank Bird na Gestão de Segurança

A Pirâmide de Bird é uma boa metáfora para a Segurança, mas….

Ao longo da carreira de um profissional de segurança do trabalho é inevitável que este não se depare, cedo ou tarde, com o famoso estudo estatístico desenvolvido por Frank Bird Jr. nos Estados Unidos nos anos sessenta do século passado sobre a relação entre desvios, incidentes e acidentes.

A Pirâmide de Bird e sua clássica relação 1-10-30-600 (ou alguma das variações encontradas na internet….) é um instrumento valioso para mostrar a todos a importância da gestão de riscos e de se registrar todos os eventos relacionados a segurança e tratá-los adequadamente, mas não deve ser tomada como verdade absoluta, como às vezes acontece.

Neste artigo será discutido um pouco da origem do estudo estatístico e como deve ser compreendido e aplicado o conceito por trás da famosíssima Pirâmide de Bird.

A Pirâmide não é de Bird!

No Brasil conhecemos este estudo como Pirâmide de Bird mesmo, mas, na verdade, ele é um pouco mais antigo. O estudo estatístico original foi desenvolvido nos anos 30 do século XX por Herbert William Heinrich, pioneiro da Segurança Ocupacional norte-americano que apresentou a pirâmide para ilustrar um conceito do seu livro “Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach”, de 1931. Este conceito ficou conhecido como a Lei de Heinrich.

A Lei de Heinrich, resultado de suas análises como responsável pela área de Engenharia de Riscos de uma grande seguradora americana, mostrava que para cada acidente sério, existiam 29 acidentes menores e 300 incidentes sem ferimentos. O estudo de Heinrich se baseou em análises de relatórios de acidentes submetidos à seguradora pelas empresas para coleta dos benefícios devidos aos trabalhadores acidentados.

Nos anos 60, Frank Bird Jr., Diretor de Engenharia de uma empresa de seguros interessou-se pela teoria de Heinrich e ampliou os estudos apresentados no livro, analisando 1753498 acidentes relatados por 297 empresas de 21 tipos diferentes de indústrias, totalizando mais de 3 bilhões de horas de exposição ao risco. A relação 1-10-30-600 tão conhecida é, na verdade, uma simplificação dos dados encontrados por Bird referentes aos acidentes e incidentes investigados, e não no total de eventos efetivamente registrados.

Picuinhas à parte, a Pirâmide de Bird (ou de Heinrich!) tem seu valor, mas não é de Bird!

O embasamento estatístico é de 8 décadas atrás

As pesquisas pioneiras de Heinrich e Bird foram feitas nos anos 30 e 60 do século passado respectivamente. Ambas foram feitas nos Estados Unidos considerando os trabalhadores e os tipos de indústria daquela época.

De lá para cá, muita coisa mudou, inclusive a forma de se investigar acidentes e incidentes. Em vários artigos pesquisados, destaca-se inclusive que os relatórios analisados tanto por Heinrich quanto por Bird, feitos pelos supervisores dos trabalhadores acidentados, poderiam estar “viciados” desde o início ao imputar a culpa pelos acidentes aos próprios trabalhadores acidentados, e/ou incorrer mo que hoje chamamos de subnotificação. Outra possibilidade é que os relatórios tenham sido exagerados, pois a finalidade dos mesmos era coletar seguros e, infelizmente, quanto mais grave o acidente, maior o benefício coletado.

Outra potencial crítica refere-se ao rigor estatístico aplicado a estes estudos. Segundo o artigo da Wikipédia (citado anteriormente), não existem registros originais que possam corroborar as conclusões do estudo original de Heinrich e consequentemente de Bird.

O cálculo do Risco não considera todos os fatores necessários

O excelente artigo de Alan D. Quilley, encontrado aqui, corrobora uma desconfiança antiga deste autor: O estudo que originou a pirâmide é simplista ao relacionar diretamente a ocorrência dos eventos com a exposição ao perigo sem considerar as probabilidades envolvidas. Parece complicado, mas é simples.

Antes, vamos recordar alguns conceitos da Segurança do Trabalho para elucidar o conceito de RISCO:

  • DESVIO – execução de uma atividade de forma diferente do que foi planejado, gerando ou aumentando uma situação potencial de risco.
  • PERIGO – É a condição capaz de causar dano ou ferimentos como consequência do seu descontrole. Exemplos: Trabalho em Altura pode causar quedas, Interação com Eletricidade pode causar choque elétrico, objetos estocados em prateleiras altas podem cair e atingir pessoas embaixo, Manuseio de peças em temperaturas extremas pode causar queimaduras.
  • PROBABILIDADE – É a chance de um perigo gerar sua consequência. Exemplos: Uma pessoa tem 100% de probabilidade de queimar-se ao colocar sua mão em metal derretido sem as devidas proteções. Por outro lado, a probabilidade de uma pessoa levar um choque ao acionar o interruptor de uma luminária em sua casa é próxima de zero.
  • SEVERIDADE – É o grau da consequência gerada pela Perigo. Exemplos: A queda de uma pessoa pode gerar desde consequências leves como uma contusão simples até consequências graves como fraturas graves e mesmo a morte, dependendo da altura da queda e das medidas de proteção adotadas. Um choque elétrico pode gerar desde um pequeno formigamento até queimaduras e morte, também de acordo com a intensidade da corrente elétrica e medidas de proteção adotadas.
  • EXPOSIÇÃO – É o tempo ao qual o trabalhador fica exposto ao perigo. A exposição é baixa quando o trabalhador interage por pouco tempo (considerando sua jornada de trabalho) com uma atividade. A exposição é alta quando o trabalhador exerce por muito tempo em uma atividade, considerando a totalidade da sua jornada de trabalho.
  • RISCO – é a possibilidade, considerando a probabilidade, severidade e o tempo de exposição de que um perigo gere suas consequências.

Para os engenheiros e estatísticos que gostam de equações, tudo pode ser resumido na expressão abaixo:

RISCO = PROBABILIDADE X SEVERIDADE X EXPOSIÇÃO

Existe ainda uma outra expressão bacana que explica o que é RISCO e sua relação com PERIGO:

RISCO = (PERIGO) / (MEDIDAS DE CONTROLE)

O PERIGO sempre é binário: Ou está lá, ou não está lá…. Considere o PERIGO “Trabalho em Altura”, por exemplo. A única forma de eliminar este PERIGO é trabalhar ao nível do solo (ou do piso do andar em que se está trabalhando, para os mais preciosistas), de onde não se possa cair.

Sendo o PERIGO binário, somente se pode alterar o risco reduzindo a PROBABILIDADE, a SEVERIDADE ou a EXPOSIÇÃO.

Para reduzir estes fatores, são usadas MEDIDAS DE CONTROLE, que são os meios gerenciais, técnicos e comportamentais que podem alterá-los.

Para reduzir a PROBABILIDADE, pode-se usar ferramentas mais confiáveis, por exemplo. É muito mais provável uma pessoa se ferir ao usar uma faca afiada para apertar um parafuso do que quando usa uma chave de fenda.

A redução da SEVERIDADE se dá através da aplicação de proteções, por exemplo. A queimadura de uma pessoa que coloca a mão em ferro em brasa será muito pior caso ela não use luvas.

Quanto à EXPOSIÇÃO, uma pessoa tem tanto maiores chances de se acidentar quanto mais tempo está exposta aos perigos inerentes à atividade a qual se dedica. É muito mais possível a um eletricista, exposto diariamente a eletricidade em painéis elétricos energizados por longos períodos de tempo, sofrer um choque elétrico do que um funcionário administrativo, que somente aciona um interruptor de iluminação por breves instantes.

A construção da pirâmide de Heinrich/Bird adota uma simplificação bastante radical ao desconsiderar o fator probabilidade. Provavelmente isto se deva ao fato de ser um estudo descritivo, feito para demonstrar uma realidade da época e não para prescrever medidas de segurança ou aferir nível de segurança de uma sociedade ou empresa.

Segundo a interpretação corrente (e errada!) da Pirâmide de Bird, ao chegar no enésimo incidente, o próximo evento será um acidente do nível superior da pirâmide…. Esta interpretação tem levado a confusões, equívocos e exageros nas medidas preventivas adotadas pelas empresas.

Cada empresa tem a sua própria pirâmide

Ainda que as proporções apresentadas por Bird não sejam corretas (e nem precisam ser!), a estratificação de acidentes graves, acidentes “leves”, incidentes e desvios em forma de uma pirâmide é bastante didática e normalmente reflete o que ocorre de fato nos ambientes de trabalhos. Quando há um aumento na quantidade de desvios e incidentes, é quase certo que se pode esperar um acidente mais sério na sequência. A diferença desta frase para a teoria geral de Heinrich/Bird é que não se pode afirmar qual TIPO do evento ocorrerá.

Esta lógica, alinhada com a proposta original de Heinrich/Bird, necessita somente que todos os fatores de estimação do risco sejam considerados de forma adequada.

Conforme visto anteriormente, o PERIGO é binário e inerente ao tipo de atividade desempenhada (ALTURA, ELETRICIDADE, MOVIMENTOS DE MÁQUINAS….) e o RISCO pode ser gerenciado através da atenuação da PROBABILIDADE, SEVERIDADE e/ou EXPOSIÇÃO através da aplicação de MEDIDAS DE CONTROLE. Quaisquer interferências nestes três fatores representam custos para as empresas. MEDIDAS DE CONTROLE podem custar muito (mas muito mesmo) dinheiro, e cada empresa tem um nível de tolerância ao risco compatível com sua Cultura de Segurança.

Empresas com baixo nível de Cultura de Segurança relutam em investir em medidas de controle e toleram níveis de risco mais altos. Para as empresas com níveis mais altos de Cultura de Segurança, o investimento em medidas de controle para reduzir riscos é natural e necessário, pois é compatível com sua baixa tolerância ao risco.

O nível de tolerância ao risco influencia a estatística de acidentes e incidentes das empresas. Nas empresas (Tipo 1 na Figura) com alto nível de tolerância a riscos, a pirâmide será muito mais aguda. Poucos eventos na base e frequência maior nos níveis mais altos, sem fugir da configuração de pirâmide. Quando a empresa tem um alto nível de Cultura de Segurança e consequente baixo nível de tolerância a riscos, a pirâmide será mais obtusa, com muitíssimos eventos na base e poucos (ou nenhum) evento no topo.

Uma possível razão que explica o ângulo mais agudo da pirâmide das empresas com alto nível de tolerância ao risco é o pensamento, gerado pelo baixo nível de Cultura de Segurança, de que não é necessário sequer registrar e quanto mais investigar e tratar os eventos mais simples (desvios e pequenos incidentes). Esta atitude – registrar, investigar e tratar pequenos eventos – tende inclusive a ser malvista pela gestão da empresa. Nestas empresas somente são registrados os eventos impossíveis de serem “escondidos” devido às suas graves consequências, tais como acidentes graves, perdas materiais significativas ou até mesmo mortes. O oposto ocorre nas empresas com alto nível de Cultura de Segurança e baixa tolerância ao risco: todos os funcionários se sentem à vontade e são incentivados pelos gestores a registrar mesmo os menores desvios. A correção das condições que geraram estes eventos através da aplicação de novas medidas de controle ou de melhoria daquelas existentes é vista como um passo natural e necessário à melhoria do ambiente de trabalho e não somente como um custo desnecessário.

A pergunta que deve estar passando na cabeça dos engenheiros e estatísticos neste momento é “Preciso conhecer as proporções da pirâmide da minha empresa?” A resposta imediata é NÃO. Somente o faça caso tenha curiosidade, tempo e o conhecimento estatístico necessário para tal. E o resultado provavelmente será somente uma curiosidade científica sem aplicação prática.

Conclusão

O uso da “Pirâmide de Bird” como recurso didático é bastante indicado pois deixa clara a relação entre eventos precursores (desvios) e a ocorrência de incidentes e acidentes no ambiente de trabalho. Deve ser esclarecido, no entanto, o caráter histórico deste estudo e que a relação 1-10-30-600 apresentada não é absoluta e baseia-se em dados de outra época, quando as medidas de controle de riscos disponíveis eram mais escassas e muitas das próprias atividades apresentavam perigos diferentes, alguns inexistentes à época e outros, intoleráveis na atualidade.

Um fato importante a ser enfatizado é a modulação do ângulo da pirâmide conforme o tipo de atividade desempenhada – devido aos seus PERIGOS inerentes – e ao nível de tolerância a riscos da empresa ou grupo de atividade econômica considerada. Tanto mais tolerante ao risco e maior o PERIGO associado, mais aguda será a pirâmide da empresa.

A famosa Pirâmide de Bird é SOMENTE DIDÁTICA e não tem aplicação prática para definir medidas de controle. Para a definição de medidas de controle, devem ser usadas técnicas mais robustas tais como FMEA, HAZOP, PHA, Bow-Tie ou outro tipo de avaliação estruturada de riscos, a serem apresentados e discutidos em artigos futuros.

3 comentários em “A Pirâmide de Frank Bird na Gestão de Segurança

  1. João Mário Dereczynski Responder

    Excelente artigo, Leonidas! Exclareceu todas as minhas dúvidas a respeito da forma contínua que empresas e gestores empregam a pirâmide como ferramenta concreta e absoluta para a implementação de medidas de controle. Essa interpretação sempre foi uma pedra no caminho da gestão de riscos. Parabéns!

    • Jose Leonidas Autor do postResponder

      Obrigado pelo comentário. No início de minha carreira na área de Segurança, fui apresentado à “Pirâmide de Frank Bird” como um conceito intocável. Após algum tempo tive curiosidade de pesquisar a respeito e, apesar de desmistificado, este conceito continua importantíssimo!

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