Investigação de Acidentes e Incidentes

Introdução

No artigo anterior, “O que são acidentes e incidentes e como tratá-los”, foram apresentados alguns conceitos úteis para a classificação destes eventos e também algumas medidas administrativas a serem aplicadas a cada caso.

Dentre estas medidas, a INVESTIGAÇÃO de acidentes, incidentes e mesmo quase-acidentes deve receber muita atenção. É a única oportunidade que se tem de ganhar algo com um evento deste tipo. Os únicos ganhos possíveis são o conhecimento das causas que o provocaram e o aprendizado das medidas preventivas que poderiam ter EVITADO o evento indesejado sob estudo.

Desmistificando algumas coisas

Antes de se iniciar uma investigação séria é necessário eliminar alguns preconceitos e alinhar conceitos. Sem isto, qualquer investigação já se inicia “viciada” e acaba apontando quase sempre para o mesmo “culpado”: o próprio acidentado.

Acidentes São Difíceis de Acontecer

Acidentes e Incidentes são aberrações. Nenhum processo industrial, atividade ou trabalho foi pensado para dar errado gerando um evento não planejado que cause ferimento ou não, conforme a definição clássica de acidentes e incidentes. Muito pelo contrário. Qualquer processo industrial, atividade ou trabalho é planejado com variados graus de aprofundamento prevendo cada etapa. São estudados os riscos potenciais e colocadas medidas de controle para evitar desvios ao processo conforme originalmente concebido. Estes cuidados são tomados em TODAS as atividades, desde os ambientes mais simples até os mais sofisticados. Sem exceção. Quando pensamos na obra civil mais humilde, percebemos que alguns cuidados, mesmo que rudimentares ou intuitivos, são tomados para evitar acidentes e/ou ferimentos: andaimes, capacetes, cordas, tapumes, etc. Nos ambientes industriais mais sofisticados aparecem as análises mais completas e abrangentes: HAZOP, Análise de Segurança do Trabalho e outras. Estas análises definem precisamente os cuidados necessários em cada etapa da atividade a ser desempenhada.

Além de todo o planejamento (em seus diversos graus de complexidade e aprofundamento), os trabalhadores normalmente NÃO QUEREM sofrer acidentes. Ainda que ser vítima de acidente possa trazer alguns benefícios (que serão aprofundados em artigo futuro) tais como estabilidade no emprego, empatia dos colegas, atenção da empresa e da família e etc., estes são largamente superados pelos prejuízos trazidos também pelo acidente.

Portanto, para que um acidente ocorra, é necessário que muita coisa dê errado. É com esta mentalidade que se deve iniciar uma investigação.

A Culpa é do Sistema

Eliminado o ímpeto inicial de sempre achar um “culpado” para os acidentes e incidentes, é necessário deixar claro que estes eventos quase sempre são causados por falhas do sistema, que inclusive podem ser ligados ao desempenho dos funcionários. Todo processo, atividade ou tarefa foi pensada com um mínimo de planejamento e envolve diversas partes diferentes que interagem entre si, configurando um sistema. Estes sistemas são compostos por máquinas, funcionários que as operam, prédios onde os processos ocorrem, instruções e detalhes que permitem que cumpram o fim ao qual foram designados. As interfaces entre estas partes costumam ser truncadas e muitas etapas são informais, planejadas de forma negligente. Muitas vezes ocorrem deteriorações das exigências de aderência aos procedimentos estabelecidos ao longo do tempo. Estas deteriorações acabam sendo toleradas e mesmo incorporadas ao processo.

Partindo do pressuposto que o trabalhador também faz parte do sistema, não há conflito entre esta afirmação (“A Culpa é do Sistema”) e a interpretação corriqueira e – às vezes acertada – que o funcionário acidentado tem alguma parcela de responsabilidade no ocorrido. Este assunto controverso será tratado em artigo futuro, sobre gestão de responsabilidade.

Na prática, é extremamente difícil encontrar um processo definido de forma a considerar todos os seus possíveis problemas. É mais difícil ainda encontrar alguma tarefa sendo executada exatamente conforme foi planejada. Na maioria das vezes, estas condições abaixo dos padrões não tem consequência alguma pois as partes que compõem o processo em questão são suficientemente tolerantes a desvios e acabam se adaptando umas às outras para que a tarefa objetivo seja cumprida. O trabalhador desempenha uma tarefa fundamental neste aspecto, pois normalmente quer concluir a tarefa e conhece todos os “atalhos” para que a mesma seja cumprida da forma mais natural possível.

Quando o acúmulo de desvios supera a tolerância do sistema, temos um acidente ou incidente.

Depois do acidente, tudo fica óbvio

Ao fazer uma investigação, muitas das decisões e ações “erradas” que permitiram a ocorrência de um acidente ou incidente parecem óbvias e facilmente evitáveis. Este é um preconceito que precisa ser eliminado antes do início da investigação, pois as técnicas mais atuais de investigação de acidentes chamam a atenção para o fato de que, ao fazer uma investigação de acidentes, a equipe de investigação já conhece o resultado das decisões e ações dos envolvidos no acidente ou incidente. Considerando que os envolvidos no evento original NÃO DESEJAVAM suas consequências, também não poderiam prever a relação de causa e efeito entre suas ações e estas consequências.

Assim, não se pode considerar nada como óbvio. Todas as decisões e ações tomadas pelos trabalhadores envolvidos no acidente ou incidente e que resultaram nas consequências investigadas, tem alguma razão que fazia perfeito sentido dentro do contexto considerado.

Cada um tem sua responsabilidade

Embora tenhamos que ter em mente que os acidentes e incidentes ocorrem por falhas do sistema no qual estão inseridos, isto não exime os trabalhadores envolvidos e seus gestores da responsabilidade sobre o ocorrido. Neste sentido, há que se fazer uma distinção importante entre ERRO e VIOLAÇÃO.

ERRO é quando ocorre um desvio não intencional dos preceitos da tarefa, quando a consequência deste desvio não é desejada pelos funcionários envolvidos. Falhas ligadas à distração, falta de conhecimento e habilidade costumam cair na categoria dos erros.

VIOLAÇÃO é quando há intenção em produzir uma consequência específica através da aplicação consciente do desvio em questão. Sabotagem e imprudência são violações típicas.

Estabelecida a diferença entre ERRO e VIOLAÇÃO, é necessário analisar cuidadosamente os fatos e estabelecer em qual categoria se enquadram, pois as tratativas são diferentes. ERROS requerem correções e reforços no sistema; VIOLAÇÕES requerem ações disciplinares.

A diferenciação entre um e outro é difícil pois envolve muitas variáveis subjetivas como apreço do gestor pelo funcionário, nível de conhecimento, insatisfações profissionais e etc. A forma mais objetiva de se estabelecer se uma ação ou decisão se configura como ERRO ou VIOLAÇÃO é a aplicação do “Teste de Substituição” conforme proposto por Sidney Dekker em seu livro “JUST CULTURE – Balancing Safety and Accountability”. Neste teste, a ação e consequência são analisadas levando-se em consideração:

– INTENÇÃO de produzir o resultado obtido;

– DISPONIBILIDADE de meios de ação compatíveis com a tarefa a ser desempenhada;

– QUALIDADE das Instruções e Procedimentos disponíveis;

– QUALIFICAÇÃO e EXPERIÊNCIA do(s) funcionário(s) envolvido(s);

– HISTÓRICO DE IMPRUDÊNCIA do(s) funcionário(s) envolvido(s);

Investigação Eficaz

Estabelecido o estado mental neutro necessário a uma investigação isenta conforme os conceitos explicados na Introdução, podemos começar de fato a investigação e obter bons resultados dela.

Nos tópicos seguintes serão apresentados os passos necessários para uma investigação eficaz.

Fatos e Dados

Logo após a ocorrência de um acidente ou incidente, este deve ser imediatamente comunicado aos responsáveis pelo processo e/ou à função de Gestão de Segurança. Caso tenham vítimas, a prioridade absoluta é atendê-las. Após atendidas as vítimas, caso hajam, o local do evento deve ser deixado da forma como foi encontrado e devem ser feitos registros fotográficos detalhados do local. Se houverem filmagens, estas devem ser isoladas e salvas.

Nesta etapa devem ser coletados relatos das pessoas envolvidas no evento, testemunhas e gestores. Coletar relatos pode ser um processo bem traumático e intimidante. É necessário que seja feito com bastante serenidade. Uma forma de se fazer isto é pedir que cada pessoa descreva o que viu, baseando-se somente em fatos. Estes relatos podem ser escritos “de próprio punho” ou transcritos a partir de depoimentos conduzidos de forma assertiva e neutra por um investigador.

Manuais de equipamentos, instruções de trabalho, fichas de registro de funcionários, certificados de treinamento e outros documentos podem ser necessários à investigação e devem ser coletados neste momento. Ao longo do processo de investigação, podem ser solicitados documentos e evidências adicionais.

Equipe de Investigação

Uma investigação eficaz é sempre feita de forma coletiva. Forma-se um grupo onde devem constar:

– Envolvidos no Acidente ou Incidentes (se possível);

– Gestor do Processo onde ocorreu o evento (acidente ou incidente);

– Equipe de Segurança;

– Técnicos e Engenheiros com conhecimento sobre o processo, máquinas e equipamentos envolvidos;

Além dos profissionais citados, pode ser necessário envolver alguém “neutro” para mediar a investigação pois muitas vezes os ânimos ficam alterados durante o processo.

Metodologia de Investigação

Definida a equipe de investigação, deve ser estabelecido um estado mental neutro em todos os participantes da investigação. É natural que alguns participantes tenham posturas defensivas durante a investigação e outros, posturas claramente acusatórias, tentando efetivamente “achar um culpado”. Ambas as posturas são inaceitáveis. Para acalmar os ânimos, é prudente deixar claro a todos as premissas da investigação e seus objetivos:

Premissas

– Não haverá busca de culpados;

– A investigação será baseada em fatos e dados;

Objetivos

– Achar os fatores que levaram à ocorrência

– Definir ações para evitar recorrência;

Estabelecido o ambiente da investigação, deve ser acordado com toda a equipe uma metodologia. A metodologia escolhida deve ser aceita por todos. Não é necessário que todos a conheçam profundamente, mas todos devem aceitá-la e entendê-la em linhas gerais.

Existem diversas metodologias de investigação, das mais simples às mais complexas e não está no escopo deste artigo apresentá-las em detalhes. Muitas das metodologias são oriundas da Gestão da Qualidade. Algumas possuem sistemas informatizados, e são, na verdade, sistemas comerciais que têm alguma metodologia embutida.

O importante é que elas devem ser usadas de forma hábil e serem capazes de indicar os fatores que contribuíram para a ocorrência. Todos os fatores devem ser validados e aceitos por todos. Os argumentos de um participante para convencer o restante da equipe sobre a validade de determinado fator devem ser exclusivamente lógicos. Não devem ser validados fatores com base em argumentos emocionais. O facilitador da investigação tem papel fundamental nesta etapa. Ele deve ser suficientemente hábil para perceber a lógica e refutar a emoção, sem ferir os sentimentos do proponente do fator recusado ou do grupo que o recusa.

Isolamento e Análise de Fatores de Causa

Após isolados os diversos fatores que poderiam ter contribuído para o acidente, eles devem ser analisados cuidadosamente. Cada fator deve ser testado contra a pergunta “Se este fator fosse retirado e todos os outros mantidos, o acidente/incidente aconteceria?” Se a resposta for NÃO, trata-se de um fator CRÍTICO. Caso contrário, é um fator CONTRIBUINTE. Um exemplo deve ajudar: Imagine que estamos investigando um incidente (fictício) onde houve a queda de um elevador devido ao rompimento do cabo de aço que o sustenta. Durante a investigação, a equipe isolou e analisou os seguintes fatores:

Fator

Crítico?

Explicação

Treinamento do Operador Não A qualificação do operador, embora possa ter permitido que o equipamento tenha sofrido abusos, não foi definitiva para a ocorrência do incidente
Corrosão do cabo de aço Não A corrosão do cabo de aço pode ter fragilizado o mesmo, porém não seria suficiente para rompê-lo no tempo considerado entre a instalação e a ocorrência do incidente
Amassamento do cabo na fabricação Sim O amassamento do cabo reduziu significativamente sua resistência mecânica e, caso não estivesse presente, provavelmente o incidente não teria acontecido.

A análise dos fatores, alinhada às mais novas técnicas de investigação, permite concluir que não há uma única causa que leva ao evento. O acidente/incidente é facilitado pelo acúmulo de fatores e provocado pelo(s) fator(es) crítico(s).

A “CAUSA” de um acidente/incidente deve ser sintetizada em uma frase que englobe os fatores contribuintes e destaque o(s) fator(es) crítico(s). e sirva para explicar claramente o que ocorreu. No exemplo, ficaria mais ou menos assim:

“A queda do elevador foi provocada pela montagem de um cabo amassado do cabo de aço”.

Definição das Medidas de Controle necessárias

Uma vez identificados os fatores de causa, devem ser definidas medidas de controle suficientes para que o evento NÃO SE REPITA. A correta definição destas medidas é prejudicada por fatores econômicos. Muitas vezes, a solução definitiva realmente revela-se economicamente inviável.

Não cabe à equipe de investigação a análise de viabilidade econômica. A equipe de investigação deve oferecer alternativas para eliminar cada um dos fatores sem se restringir de antemão por considerações de custos.

De acordo com a literatura mais recente, as Medidas de Controle aplicadas para evitar ou mitigar acidentes são chamadas de DEFESAS. Logo, a função da equipe de investigação é propor ou melhorar as DEFESAS aplicadas ao processo investigado.

A seleção das defesas deve seguir a hierarquia clássica de Soluções de Engenharia, Medidas Administrativas, Proteção Individual. Além disto, o foco das soluções deve ser ELIMINAR o fator ou risco subjacente ao fator.

Plano de Ação Eficaz

Após escolhidas as defesas mais adequadas, estas devem ser apresentadas aos administradores responsáveis pela empresa e cada uma deve ser defendida, seguindo a hierarquia exposta acima.

Todas as defesas validadas devem ser colocadas em um plano de ação que especifique claramente o que deve ser feito (ação), quem é o responsável e qual o prazo para conclusão. O responsável deve ser uma pessoa que tenha poder e autonomia suficientes para dar conta da ação. Colocar a ação sob a responsabilidade de um setor ou um grupo de pessoas é praticamente garantia de que esta ação será eventualmente deixada de lado.

Frequentemente os planos de ação definidos durante a investigação do acidente/incidente são compostos de ações paliativas e não aquelas definitivas, que poderiam reduzir drasticamente a ocorrência dos acidentes/incidentes investigados. Estas ações mais “economicamente viáveis” indiretamente atribuem a “culpa” pelo incidente/acidente à(s) própria(s) vítima(s). Esta situação deve ser combatida e evitada a todo custo. Sempre que um plano de ação tem como cerne “Uso de EPIs”, “Treinamento”, “Conscientização” ou “Percepção de Riscos”, podemos ter certeza que não é suficientemente robusto e os acidentes/incidentes que o geraram acabarão por se repetir cedo ou tarde. As ações citadas acima: EPIs, Treinamento, Conscientização e Percepção de Riscos, são importantes e devem fazer parte do plano de ação. Porém o plano de ação deve obrigatoriamente seguir a hierarquia clássica de controle de riscos e procurar a eliminação do fator de risco apontado na investigação.

Comunicação a Todos os Envolvidos

Depois de concluída a investigação, os fatores e o plano de ação devem ser comunicados a todos os envolvidos.

A comunicação serve para chamar a atenção para os comportamentos que permitiram que o acidente/incidente acontecesse e reafirmar o compromisso da empresa com a eliminação das condições que o favoreceram.

Outros efeitos colaterais positivos da divulgação do resumo da investigação e do plano de ação é a fiscalização da execução do plano e o aumento do nível geral de conscientização de segurança.

O tom da comunicação deve ser positivo, explicando em linguagem acessível o que ocorreu e quais medidas serão adotadas. Imagens e fotografias são boas maneiras de mostrar o problema e as soluções adotadas. Imagens que mostram ferimentos são desaconselhadas, pois apenas despertam curiosidade mórbida nas pessoas.

Acompanhamento das Ações até sua Conclusão

Conforme dito na Introdução deste artigo, a única oportunidade que se tem de ganhar algo com um evento deste tipo é investigá-lo e prevenir sua recorrência.

Para que se possa de fato prevenir recorrência de acidentes/incidentes similares, é necessário definir um plano de ação robusto e acompanhar a conclusão de todo o plano até o seu final de forma disciplinada. Isto pode ser feito através de reuniões periódicas ou do uso de sistemas eletrônicos.

Não acompanhar o plano de ação e deixar as ações contidas no mesmo definharem é um desrespeito com as pessoas envolvidas no acidente/incidente, com a equipe de investigação e com todos os funcionários da empresa. Esta atitude também manda uma mensagem negativa muito mais forte que qualquer discurso motivacional em prol da Segurança.

Em contrapartida, o acompanhamento disciplinado do plano e a efetiva implementação das ações gera credibilidade para com a gestão e comprometimento de todos os funcionários para questões de Segurança.

1 comentário em “Investigação de Acidentes e Incidentes

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